Krajský úřad Libereckého kraje
Správní odbor, odd. matrik a státního občanství
U Jezu 642/2, 461 80 Liberec 2						Datum podání:
 Č. j.:                                                                                                          Skart.znak/lhůta:

ŽÁDOST  O POVOLENÍ NAHLÉDNUTÍ  do sbírky listin nebo druhopisu matriční knihy vedené do 31. 12. 1958
Podle § 8a odst. 1a 2 zákona č. 301/2000 Sb., o matrikách, jménu a příjmení a o změně některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů (dále jen zákon o matrikách).

Žádám o nahlédnutí do sbírky listin matriční události:  narození – manželství - úmrtí  - registrovaného partnerství*   

Důvod žádosti: ..........................................................................................................................................

Narození:
Jméno a  rodné příjmení  ………………………………………………………………………………… 
datum a místo narození …………………………………………………………………………………..
Manželství:
Jméno a  příjmení ženicha ……………………………………………………………………………….
Jméno a příjmení nevěsty ………………………………………………………………………………..
Datum a místo uzavření manželství ……………………………………………………………………..
Úmrtí:
Jméno a  příjmení ………………………………………………………………………………………...
Datum a místo úmrtí ……………………………………………………………………………………..
Registrované partnerství:
Jméno a  příjmení partnera………………………………………………………………………….........
Jméno a příjmení partnera………………………………………………………………………………...
Datum a místo vstupu do partnerství……………………………………………………………………..

Údaje o Žadateli:  
Jméno a příjmení: ……………………………………………….datum narození: ……………………...

Doklad totožnosti: OP, CD č. : ………………………vydán kým: …………… platnost ……………… 
Případně adresa pro doručení: ……………………………………………………………………………

Vyplní úřad dle ROB , jsou-li  údaje o žadateli v ROB vedeny:
Adresa trvalého pobytu: ………………………………………………………………………………… 
			
			Podpis žadatele: 

Právní nárok žadatele podle § 8a zákona o matrikách byl ověřen:
O povolení nahlédnutí do sbírky listin nebo druhopisu matriční knihy požádal/a:
-	fyzická osoba, které se matriční zápis týká
-	člen její rodiny: manžel – rodič – dítě – prarodič – vnuk – pravnuk – sourozenec
-	zmocněnec shora uvedené osoby 
-	státní orgán pro úřední potřebu
-	orgán územního samosprávného celku pro výkon přenesené působnosti
-	statutární orgán církve nebo duchovní jím zmocněný, jde-li o matriční knihu vedenou touto církví do 31. prosince 1949, nebo
-	fyzická osoba, která prokázala, že je to nezbytné pro uplatnění jejích práv před orgány státu nebo před orgány územních samosprávných celků.

V případě osvojení mohou nahlédnout pouze osvojitelé a po dosažení 12 let i osvojenec, nejedná-li se o utajené osvojení.
Do zápisu narození dítěte, jehož matka požádala o utajení své osoby v souvislosti s porodem, může nahlédnout pouze matka dítěte a po dovršení 12 let i dítě.

Nahlédnutí do matriční knihy nebo sbírek listin za každou matriční událost 50 Kč.

Správní poplatek ve výši ……………… Kč byl  uhrazen dne: ……………………. č. dokladu:………. 

Do matriční knihy – sbírky listin*  bylo nahlédnuto dne: ………………………………………………..

 za přítomnosti matrikáře: ……………………………………………………………………………….

Podpis matrikáře: ……………………….. ….  Podpis žadatele: ………………………………………
*Nehodící se škrtněte